結構式鼻整形：鼻柱支撐要做到什麼程度？

今天下午抱病和METACLUB的一位朋友開心分享結構式鼻整形的一切。很開心強迫自己寫出來的文章可以幫助到人。在討論中，也再次提到鼻柱支撐的重要性。但是，到底怎麼樣的鼻子需要鼻柱支撐，難道簡單的鼻中膈延長或是單純放耳軟骨在鼻頭塑形不夠嗎？鼻柱支撐要做到什麼程度呢？

這個問題其實也困擾鼻整形界很久了，好險2012年鼻整形泰斗Rohrich大師在美國首屈一指的整形重建期刊（PRS）發表了這篇特刊（special topic）還算完整地解答了這個問題。
（The role of the columellar strut in rhinoplasty: indications and rationale. Rohrich RJ, Hoxworth RE, Kurkjian TJ. Plast Reconstr Surg. 2012 Jan;129(1):118e-125e. doi: 10.1097）

先說結論，鼻柱支架的使用時機有以下幾點考量：
1. 起到聯合鼻頭結構的作用。(Tip unification.)
2. 修正下外鼻翼軟骨內側腳不對稱性。(Correction of medial crural asymmetry.)
3. 維持鼻尖的挺度。(Maintenance of tip projection.)
4. 製造鼻尖重新塑形的基礎。(Establishment of a foundation for nasal tip refinement.)
5. 盡可能搭配縫合技巧及鼻柱支架(號稱隱形的支架)做鼻尖塑形。(Use of tip sutures/invisible grafts if possible)
6. 優化長期術後結果以及降低重修機率。(Optimization of long-term results and reduction of the revision rate.)

接下來就進入重頭戲：何時需要置放鼻柱支撐？大師用下外鼻翼軟骨(LLC：Lower lateral cartilage)的強度以及對稱性分為四類。分別是第一類(Type I)，下外軟骨強壯(strong)且對稱(symmetric)；第二類(Type II)，下外軟骨強壯(strong)但不對稱(asymmetric)；第三類(Type III)，下外軟骨軟弱(weak)但對稱(symmetric)；第四類(Type IV)，下外軟骨軟弱(weak)且不對稱(asymmetric)。其中前兩類可以有足夠鼻頭挺度的支撐(ATP, adequate tip projection)，後兩類則無。而除了第一類不需要鼻柱支架外，剩餘三類都需要程度不一的鼻小柱支撐(columellar strut)。

下圖，第二類(Type II)需要一個短的鼻柱支架(芋頭紫部分)提供鼻頭塑形。第三類需要一個長到頂住鼻脊(Nasal spine)的飄浮支架(floating)，即是一個很長但沒有固定到鼻脊的鼻柱支架。第四類則需要一個長且固定到鼻脊的支架(Long Fixed Strut)。

以上是Rohrich大師的觀點。最重要的還是要看手術醫師面診後的專業分析以及手術設計。

參考期刊：
The role of the columellar strut in rhinoplasty: indications and rationale. Rohrich RJ, Hoxworth RE, Kurkjian TJ. Plast Reconstr Surg. 2012 Jan;129(1):118e-125e. doi: 10.1097

結構式鼻整形：如同蓋房子需要穩固的地基

鼻子俗稱五官之王，不僅肩負了呼吸功能更形塑一個人的外顯氣質。

二十多年前，亞洲人的鼻整形多只停留在放入一個I型或是L型的人造假體，以彌補多數亞洲人中臉發育不足的缺陷。但長期而言的併發症除了感染或是矽膠假體攣縮外，最常見的就是鼻頭型態的逐漸改變。

下面左圖是傳統鼻整形，單純置放矽膠以及耳軟骨一年的術後狀況。
下面右圖是術後追蹤三年後的狀況，可以看到鼻頭明顯變鈍，型態改變。

多數人會以為是鼻頭的耳軟骨吸收了導致鼻頭變形，但重修手術時多發現軟骨仍健在，只是鼻部基礎結構不夠穩固。

大家可以先按壓自己瞳孔連線的鼻骨，可以感覺到非常的硬。之後再垂直按壓自己的鼻頭以及鼻頭上方一點點，通常會是軟中帶點彈性的。今天若是在硬實的鼻骨上方墊3mm的人造假體，鼻樑當然可以順利地增加3mm。但若是在不穩固的鼻頭上增加3mm，長期下來是很難穩定增加3mm的高度。因此，同時調整鼻中膈的結構式鼻整形就是要建立鼻整形穩定的地基，希望達到長期穩定的術後效果。

而一般單純的鼻中膈延長若沒有辦法在鼻頭底下建立穩定的基礎結構，長期下來便可能導致鼻頭下墜變形。下圖左邊是以圖示說明剛做完單純鼻中膈延長手術的卡通圖。由於基礎結構不扎實便逐漸變化為右圖鼻頭以紅色箭頭方向表示的下墜變形。

因此，亞洲人鼻整形若要達到長期穩定的效果，必須建立穩定的鼻部基礎結構(如下圖所示)，正如同房子要蓋得高就必須要有一個穩固的地基。下面左圖為一般亞洲人常見的較短且較軟弱的鼻中膈，而利用肋軟骨或是本身的鼻中膈去加強結構便可以製造一個穩定的鼻部基礎架構，長期下來才不會因為變形又要進廠維修。

全文圖片引用自：
信恩整形外科部落格 https://goo.gl/Qu3aLQ
論文引用：
Chang YL. Correction of difficult short nose by modified caudal septal advancement in Asian patients. Aesthet Surg J. 2010 Mar;30(2):166-75